【レスキューコースお申し込みフォーム】


下記、項目に記入し送信ボタンをクリックして下さい。

ご連絡先情報
お名前(必須）
フリガナ(必須）
住所(必須）


電話番号(必須） 自宅電話　
携帯電話　
メールアドレス（必須）
確認用メールアドレス（必須）
ご旅程情報
串本へのご到着（必須） ダイビング参加当日に串本へご到着　　　　前日までに串本へご到着　

到着日　月　日　交通手段　　到着時間　
宿泊先　
ダイビング参加日程 参加日程　月　日　2日間コース

エマージェンシーファーストレスポンスを同時開催　　　希望　　　不要
送迎 ダイビング参加当日、串本町内またはJR駅への送迎をご希望の方はご記入ください。

JR串本駅への送迎　　　希望　　　不要

　　　

宿泊先への送迎　　希望　　　不要
スケジュールのご要望
ダイビングお申込み情報
ご参加人数 参加人数　　
参加者情報 お名前　　　　　フリガナ　

性別　　　年齢　歳　　ダイビング経験本数　本　　経験年数　年

前回ダイビングをされたのはいつ頃ですか？　　　　月　

レンタル器材　　あり　　　 なし　　レンタル内容　

レンタル器材をお申込みの方は下記をご記入ください。

身長　ｃｍ　　体重　ｋｇ　 　足サイズ　ｃｍ　　　視力　


購入希望教材

マニュアルはコース代金に含まれす。　下記商品をお持ちでない場合はご購入ください。

　ポケットトレーニングレコード（￥1,061-）
　ポケットマスク（￥3,675-）


その他の備考記入欄

同伴者情報1 お名前　　　　　フリガナ　

性別　　　年齢　歳　　ダイビング経験本数　本　　経験年数　年

前回ダイビングをされたのはいつ頃ですか？　　　　月　

レンタル器材　　あり　　　 なし　　レンタル内容　

レンタル器材をお申込みの方は下記をご記入ください。

身長　ｃｍ　　体重　ｋｇ　 　足サイズ　ｃｍ　　　視力　


購入希望教材

マニュアルはコース代金に含まれす。　下記商品をお持ちでない場合はご購入ください。

　ポケットトレーニングレコード（￥1,061-）
　ポケットマスク（￥3,675-）
　

その他の備考記入欄
同伴者情報2 お名前　　　　　フリガナ　

性別　　　年齢　歳　　ダイビング経験本数　本　　経験年数　年

前回ダイビングをされたのはいつ頃ですか？　　　　月　

レンタル器材　　あり　　　 なし　　レンタル内容　

レンタル器材をお申込みの方は下記をご記入ください。

身長　ｃｍ　　体重　ｋｇ　 　足サイズ　ｃｍ　　　視力　



購入希望教材

マニュアルはコース代金に含まれす。　下記商品をお持ちでない場合はご購入ください。

　ポケットトレーニングレコード（￥1,061-）
　ポケットマスク（￥3,675-）
　

その他の備考記入欄
同伴者情報3 お名前　　　　　フリガナ　

性別　　　年齢　歳　　ダイビング経験本数　本　　経験年数　年

前回ダイビングをされたのはいつ頃ですか？　　　　月　

レンタル器材　　あり　　　 なし　　レンタル内容　

レンタル器材をお申込みの方は下記をご記入ください。

身長　ｃｍ　　体重　ｋｇ　 　足サイズ　ｃｍ　　　視力　



購入希望教材

マニュアルはコース代金に含まれす。　下記商品をお持ちでない場合はご購入ください。

　ポケットトレーニングレコード（￥1,061-）
　ポケットマスク（￥3,675-）
　

その他の備考記入欄

 


**close**