| ご連絡先情報 |
| お名前(必須） | |
| フリガナ(必須） | |
| 住所(必須） |
|
| 電話番号(必須）
| 自宅電話 |
| 携帯電話 |
| メールアドレス（必須） | |
| 確認用メールアドレス（必須） | |
| ご旅程情報 |
| 串本へのご到着（必須） |
ダイビング参加当日に串本へご到着 前日までに串本へご到着
到着日 月 日 交通手段 到着時間 |
|
宿泊先 |
| ダイビング参加日程 |
参加日程 月 日 参加日数
選択ダイビング １日目 ２日目 |
| 送迎 |
ダイビング参加当日、串本町内またはJR駅への送迎をご希望の方はご記入ください。
JR串本駅への送迎 希望 不要
宿泊先への送迎 希望 不要 |
| スケジュールのご要望 |
|
| ダイビングお申込み情報 |
| ご参加人数 |
参加人数 |
| 参加者情報 |
お名前 フリガナ 性別 年齢 歳 ダイビング経験本数 本 経験年数 年
前回ダイビングをされたのはいつ頃ですか？ 月
レンタル器材 あり
なし レンタル内容
レンタル器材をお申込みの方は下記をご記入ください。
身長 ｃｍ 体重 ｋｇ
足サイズ ｃｍ 視力
購入希望教材
教材は持っています。 下記の教材を注文します。
アドベンチャーインダイビングマニュアル（5,040円）を購入します。
リクリエーション･ダイブ･プラナー（1,890円）を購入します。
ポケットトレーニングレコード
（1,061円）を購入します。
その他の備考記入欄
|
|
同伴者情報1 |
お名前 フリガナ 性別 年齢 歳 ダイビング経験本数 本 経験年数 年
前回ダイビングをされたのはいつ頃ですか？ 月
レンタル器材 あり
なし レンタル内容
レンタル器材をお申込みの方は下記をご記入ください。
身長 ｃｍ 体重 ｋｇ
足サイズ ｃｍ 視力
購入希望教材
教材は持っています。 下記の教材を注文します。
アドベンチャーインダイビングマニュアル（5,040円）を購入します。
リクリエーション･ダイブ･プラナー（1,890円）を購入します。
ポケットトレーニングレコード
（1,061円）を購入します。
その他の備考記入欄
|
|
同伴者情報2 |
お名前 フリガナ 性別 年齢 歳 ダイビング経験本数 本 経験年数 年
前回ダイビングをされたのはいつ頃ですか？ 月
レンタル器材 あり
なし レンタル内容
レンタル器材をお申込みの方は下記をご記入ください。
身長 ｃｍ 体重 ｋｇ
足サイズ ｃｍ 視力
購入希望教材
教材は持っています。 下記の教材を注文します。
アドベンチャーインダイビングマニュアル（5,040円）を購入します。
リクリエーション･ダイブ･プラナー（1,890円）を購入します。
ポケットトレーニングレコード
（1,061円）を購入します。
その他の備考記入欄
|
|
同伴者情報3 |
お名前 フリガナ 性別 年齢 歳 ダイビング経験本数 本 経験年数 年
前回ダイビングをされたのはいつ頃ですか？ 月
レンタル器材 あり
なし レンタル内容
レンタル器材をお申込みの方は下記をご記入ください。
身長 ｃｍ 体重 ｋｇ
足サイズ ｃｍ 視力
購入希望教材
教材は持っています。 下記の教材を注文します。
アドベンチャーインダイビングマニュアル（5,040円）を購入します。
リクリエーション･ダイブ･プラナー（1,890円）を購入します。
ポケットトレーニングレコード
（1,061円）を購入します。
その他の備考記入欄
|